Dat psychische klachten mede kunnen worden veroorzaakt door onderliggende aandoeningen, is al langer bekend. Algemeen bekend zijn de psychische klachten die met name door hypothyreoidie (bijv Hashimoto) worden veroorzaakt. Bij deze psychische klachten horen: stemmingswisselingen, milde tot ernstige depressies, psychoses, klachten van schizofrene aard etc., als ook klachten in het bipolaire spectrum (Bocchetta et al., 2007; M. J. Lee, Lee, Hwang, & Jung, 2012; Lin, Chen, Yang, & Chen, 2011). Het is goed dat daar door de huisarts standaard op wordt gescreend.

Minder algemeen bekend is dat vitamine B12 en folaat deficiëntie, alsmede metabole stoornissen als MTHFR def. / COMT etc. naast neurologische klachten, ook veel psychische klachten kunnen veroorzaken.

Reeds in 1822 worden de klachten beschreven en vanaf 1849 wordt de dodelijke ziekte ‘Progressieve Pernicieuze Anemie’ klinisch omschreven en langzaam ontrafeld (Addison, 1849; Biermer, 1872; Cole, 1924; Combe, 1822; Skoog, 1926). Holms beschrijft in 1956 de mentale problemen die ‘extreem variëren van milde stemmingsstoornissen, tot apathie, geheugenverlies, ernstige irritatie, depressies, visuele en auditieve hallucinaties, agressief en maniakaal gedrag, wanen en paranoïde gedrag en epilepsie’ (MacDonald Holmes, 1956).

Vitamine B12 is samen met o.a. folaat (B11) en B6 nodig voor de vorming van o.a. rode bloedcellen en de synthese van het DNA. Een van de metabole processen van vitamine B12 en folaat betreft de omzetting van homocysteïne naar methionine. Een tekort kan daarom ook leiden tot een stijging in de homocysteïne spiegel.

Er is veel literatuur verschenen die de (ernstige) psychische klachten onderschrijven bij B12 & folaat deficientie (Berry, Sagar, & Tripathi, 2003; British Society for Haematology, 2014; Burns, Gillett, Jacoby, & Mibashan, 1986; de Natale, 1941; Dobrozsi, Flood, Panepinto, Scott, & Brandow, 2014; Jackson et al., 2012; Levitt Aj Fau – Joffe & Joffe, 1988; Lok et al., 2014; Miyake et al., 2006; Osher, Bersudsky, Silver, Sela, & Belmaker, 2008; Reid, 2000; Schrier, 2014; Stabler, 2013).

Te hoge homocysteïne wordt behalve met cardio- en vasculaire problematiek ook in verband gebracht met (ernstige) psychische klachten (Bottiglieri et al., 2000; Carmel R Fau – Green, Green R Fau – Rosenblatt, Rosenblatt Ds Fau – Watkins, & Watkins, 2003; Christopoulos & Neroutsos, 2008; Farkas et al., 2013; Herrmann, Lorenzl, & Obeid, 2007; Osher et al., 2008; Ozbek et al., 2008; Tiemeier et al., 2002).

Daarnaast worden ook bipolaire stoornissen door vitamine B12-tekort apart beschreven in de literatuur (Dommisse, 1992; Ezzaher et al., 2011; Lewis & Kahn, 2009; E. Siobhan Mitchell, Nelly Conus, & Jim Kaput, 2014; E. S. Mitchell, N. Conus, & J. Kaput, 2014; Osher et al., 2008; Ozbek et al., 2008; Reid, 2000; Trujillo et al., 2009).

Een groot deel van de patiënten die wij zien met een symptomatisch vitamine B12 tekort, hebben milde tot ernstige psychische problemen. Symptomen worden tijdens het consult bij B12 Institute in kaart gebracht middels een vragenlijsten en meetinstrumenten welke zowel bij aanvang van behandeling als een aantal weken later (tijdens de behandeling) wordt afgenomen. De data van dit prospectieve onderzoek worden geanalyseerd. Voorlopige uitkomsten bij een eerdere trial leren ons dat vóórdat de diagnose vitamine B12-tekort is gesteld, er vele specialisten zijn bezocht (gemiddeld 13 per cliënt). De helft van de bezoeken werd gebracht aan een psychiater dan wel psycholoog. De meeste deelnemers aan dit onderzoek zien na behandeling met vitamine B12 i.m. en/of folaat een sterke verbetering van de psychische klachten; een klein gedeelte van de deelnemers niet. De oorzaak hiervan willen wij nog verder onderzoeken.

Naast beschrijvingen in de literatuur, is ook onze eigen ervaring dat de klinische verschijnselen van symptomatisch vitmaine-B12 tekort, kunnen voorkomen bij een ‘subklinisch’ vitamine B12-tekort (van Asselt et al., 1998), ook zonder anemie. In 60 tot 70 procent van de gevallen van vitamine B12-tekort is er geen anemie aanwezig. Zelfs Langdon beschrijft in 1905 o.a. de psychische problemen in de ‘pre-anemic state’ van deze ziekte.

Gezien de niet onderkende problematiek bij subklinische vitamine B12 en Folaat-waarden en het feit dat men nog vaak denkt dat er pas B12-tekort is als er tevens anemie aanwezig is, zijn misdiagnoses geen uitzondering (Erol, Alehan, & Gümüs, 2007; M. Lee, Chang, Wu, Weng, & Chen, 2005; Lindenbaum et al., 1988; Wickramasinghe, 2006).

Concluderend is ons advies om bij patiënten met psychosomatische problematiek in ieder geval ook naar de vitamine B12, Foliumzuur en ferritine status te kijken, eventueel aangevuld met homocysteïne en MMA. Waarbij moet worden aangetekend dat de interpretatie van de uitslagen in relatie tot de kliniek nog verder gevalideerd zal moeten worden.

Er zijn nog veel onbeantwoorde vragen ten aanzien van de diagnose en behandeling van symptomatisch’ B12-tekort, Folaat deficiëntie, MTHFR (en andere variaties) en Hypothyreoïdie / Hashimoto. Het zijn ziektebeelden met een atypisch klachtenbeeld en met een ingewikkeld onderliggend metabolisme. Ze veroorzaken naast (ernstige) neurologische, ook (ernstige) neuropsychiatrische klachten.

De feiten en vragen geven meer dan voldoende aanleiding tot het verrichten van aanvullend onderzoek. Gezien de grote gevolgen voor de patiënt en de relatief eenvoudige behandeling van vitamine B12 en Folaat-tekort, gekoppeld aan de vele bijwerkingen door medicatie bij psychische klachten, lijkt ons een goede differentiaaldiagnose voorafgaand aan de door u voorgestelde behandeling bij stoornissen binnen het psychisch spectrum op zijn plaats. Ook tijdens de farmacotherapeutische behandeling is het zaak de waarden van vitamine B12 en folaat regelmatig te controleren vanwege het eventuele effect van medicijnen op deze waarden.

Copyright (2016) CHM Plattel, B12 Institute & Treatment Center| B12 Research Group NL

(Dit artikel is eerder in een andere vorm aangeboden in 2014 aan de opstellers van de nieuwe richtlijn diagnose en behandeling van bipolaire stoornissen)

Literatuur

Addison, T. (1849). Chronics suprarenal insufficiency, usually due to tuberculosis of suprarenal capsule. Lond Med Gazette, 42, 18.

Berry, N., Sagar, R., & Tripathi, B. M. (2003). Catatonia and other psychiatric symptoms with vitamin B12 deficiency. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108(2), 156-159. doi: 10.1034/j.1600- 0447.2003.00089.x

Biermer, A. (1872). Uber eine Form von progressiver penicioser Anamie. Schweiz Arzte, 2, 15-17. Bocchetta, A., Tamburini, G., Cavolina, P., Serra, A., Loviselli, A., & Piga, M. (2007). Affective psychosis, Hashimoto’s thyroiditis, and brain perfusion abnormalities: case report. Clin Pract Epidemiol Ment Health, 3, 31. doi: 10.1186/1745-0179-3-31

Bottiglieri, T., Laundy, M., Crellin, R., Toone, B. K., Carney, M. W. P., & Reynolds, E. H. (2000). Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 69(2), 228-232. doi: 10.1136/jnnp.69.2.228

British Society for Haematology, T. (2014). Guidelines for the diagnosis and treatment of Cobalamin and Folate disorders. The British Committee for Standards in Haematology (BCSH) Retrieved from http://www.bcshguidelines.com/documents/BCSH_Cobalamin_and_Folate_Guidelines_%282% 29.docx.pdf.

Burns, A., Gillett, D. S., Jacoby, R., & Mibashan, R. S. (1986). VITAMIN B12 ABSORPTION IN PSYCHOGERIATRIC PATIENTS. International Journal of Geriatric Psychiatry, 1(2), 141- 143.

Carmel R Fau – Green, R., Green R Fau – Rosenblatt, D. S., Rosenblatt Ds Fau – Watkins, D., & Watkins, D. (2003). Update on cobalamin, folate, and homocysteine. (1520-4391 (Print)).

Christopoulos, I., & Neroutsos, E. (2008). B12, Folate and Homocysteine levels monitoring in Clinical Psychiatry. Annals of General Psychiatry, 7, 1-2. doi: 10.1186/1744-859x-7-s1-s344

Cole, W. (1924). THE NEUROLOGICAL FEATURES OF ADDISON’S ANEMIA. California and Western Medicine, 22(10), 5.

Combe, J. S. (1822). A History of a Case of Anemia. Transactions of the Medico-Chirurgical Society of Edinburgh.

de Natale, F. (1941). Psychotic manifestations associated with pernicious anemia. Psychiatric Quarterly, 15(1), 143-158. doi: 10.1007/bf01613962

Dobrozsi, S., Flood, V. H., Panepinto, J., Scott, J. P., & Brandow, A. (2014). Vitamin B12 deficiency: The great masquerader. Pediatric Blood & Cancer, 61(4), 753-755. doi: 10.1002/pbc.24784

Dommisse, J. (1992). Bipolar disorder and Crohn’s disease. Journal of Clinical Psychiatry, 53(1).

Erol, I., Alehan, F., & Gümüs, A. (2007). West syndrome in an infant with vitamin B12 deficiency in the absence of macrocytic anaemia. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(10), 774-776. doi: 10.1111/j.1469-8749.2007.00774.x

Ezzaher, A., Mouhamed, D. H., Mechri, A., Omezzine, A., Neffati, F., Douki, W., . . . Najjar, M. F. (2011). Hyperhomocysteinemia in Tunisian bipolar I patients. Psychiatry Clin Neurosci, 65(7), 664-671. doi: 10.1111/j.1440-1819.2011.02284.x

Farkas, M., Keskitalo, S., Smith, D. E. C., Bain, N., Semmler, A., Ineichen, B., . . . Linnebank, M. (2013). Hyperhomocysteinemia in Alzheimer’s Disease: The Hen and the Egg? Journal of Alzheimer’sDisease, 33(4), 1097-1104.

Herrmann, W., Lorenzl, S., & Obeid, R. (2007). Review of the Role of Hyperhomocysteinemia and B-Vitamin Deficiency in Neurological and Psychiatric Disorders. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 75(9), e1-e18.

Jackson, J., Eaton, W., Cascella, N., Fasano, A., Warfel, D., Feldman, S., . . . Kelly, D. L. (2012). gluten-free diet in people with schizophrenia and anti-tissue transglutaminase or anti-gliadin antibodies. Schizophrenia Research, 140(1), 262-263. doi: 10.1016/j.schres.2012.06.011

Lee, M., Chang, H.-S., Wu, H.-T., Weng, H.-H., & Chen, C.-M. (2005). Intractable Epilepsy as the Presentation of Vitamin B12 Deficiency in the Absence of Macrocytic Anemia. Epilepsia, 46(7), 1147-1148. doi: 10.1111/j.1528-1167.2005.66204.x

Lee, M. J., Lee, H. S., Hwang, J. S., & Jung, D. E. (2012). A case of Hashimoto’s encephalopathy presenting with seizures and psychosis. Korean J Pediatr, 55(3), 111-113. doi: 10.3345/kjp.2012.55.3.111

Levitt Aj Fau – Joffe, R. T., & Joffe, R. T. (1988). Vitamin B12 in psychotic depression. (0007-1250 (Print)).

Lewis, A. L., & Kahn, D. A. (2009). Malignant catatonia in a patient with bipolar disorder, B12 deficiency, and neuroleptic malignant syndrome: One cause or three? Journal of Psychiatric Practice, 15(5), 415-422. doi: 10.1097/01.pra.0000361282.95962.9f

Lin, S.-T., Chen, C.-S., Yang, P., & Chen, C.-C. (2011). Manic Symptoms Associated With Hashimoto’s Encephalopathy: Response to Corticosteroid Treatment. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 23(1), E20-E21. doi: 10.1176/jnp.23.1.jnpe20

Lindenbaum, J., Healton, E. B., Savage, D. G., Brust, J. C., Garrett, T. J., Podell, E. R., . . . Allen, R. H. (1988). Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med, 318, 1720-1728.

Lok, A., Mocking, R. J. T., Assies, J., Koeter, M. W., Bockting, C. L., de Vries, G. J., . . . Schene, A. H. (2014). The one-carbon-cycle and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism in recurrent major depressive disorder; influence of antidepressant use and depressive state? Journal of Affective Disorders, 166(0), 115-123. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.04.048

MacDonald Holmes, J. (1956). Cerebral Manifestations of Vitamin-B12 Deficiency. British Med Journal, 2 (5006), 1394–1398.

Mitchell, E. S., Conus, N., & Kaput, J. (2014). B vitamin polymorphisms and behavior: Evidence of associations with neurodevelopment, depression, schizophrenia, bipolar disorder and cognitive decline. Neuroscience & Biobehavioral Reviews(0). doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.08.006

Mitchell, E. S., Conus, N., & Kaput, J. (2014). B vitamin polymorphisms and behavior: Evidence of associations with neurodevelopment, depression, schizophrenia, bipolar disorder and cognitive decline. LID – S0149-7634(14)00204-8 [pii] LID – 10.1016/j.neubiorev.2014.08.006 [doi]. (1873-7528 (Electronic)).

Miyake, Y., Sasaki, S., Tanaka, K., Yokoyama, T., Ohya, Y., Fukushima, W., . . . Hirota, Y. (2006). Dietary folate and vitamins B12, B6, and B2 intake and the risk of postpartum depression in Japan: The Osaka Maternal and Child Health Study. Journal of Affective Disorders, 96(1/2), 133-138. doi: 10.1016/j.jad.2006.05.024

Osher, Y., Bersudsky, Y., Silver, H., Sela, B.-A., & Belmaker, R. H. (2008). Neuropsychological correlates of homocysteine levels in euthymic bipolar patients. Journal of Affective Disorders, 105(1–3), 229-233. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2007.04.005

Ozbek, Z., Kucukali, C. I., Ozkok, E., Orhan, N., Aydin, M., Kilic, G., . . . Kara, I. (2008). Effect of the methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms on homocysteine, folate and vitamin B12 in patients with bipolar disorder and relatives. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 32(5), 1331-1337. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pnpbp.2008.04.016

Reid, S. D. (2000). Pseudodementia in a twenty-one-year-old with bipolar disorder and vitamin B12 and folate deficiency. (0043-3144 (Print)).

Schrier, S. L. (2014, 2014). Up To Date: Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. 2014, from http://www.uptodate.com

Skoog, A. L. (1926). Neurologic manifestations in pernicious anemia: A new conception relative to the etiology. Journal of the American Medical Association, 87(24), 1957-1961. doi: 10.1001/jama.1926.02680240001001

Stabler, S. P. (2013). Vitamin B12 Deficiency. New England Journal of Medicine, 368(2), 149-160. doi: doi:10.1056/NEJMcp1113996

Tiemeier, H., van Tuijl Hr Fau – Hofman, A., Hofman A Fau – Meijer, J., Meijer J Fau – Kiliaan, A. J., Kiliaan Aj Fau – Breteler, M. M. B., & Breteler, M. M. (2002). Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: the Rotterdam Study. (0002-953X (Print)).

Trujillo, F. J., Raya, J. M., Monzón, J., Rodriguez-Martos, T., Salinas, M., Martin-Santos, T., . . . Gracia, R. (2009). P.1.i.015 Serum folate, vitamin B12, and homocysteine in acute patients with schizophrenia, depression, or bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology, 19, Supplement 3(0), S344-S345. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0924-977X(09)70521-8

van Asselt, D. Z., de Groot, L. C., van Staveren, W. A., Blom, H. J., Wevers, R. A., Biemond, I., & Hoefnagels, W. H. (1998). Role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. The American Journal of Clinical Nutrition, 68(2), 328-334.

Wickramasinghe, S. N. (2006). Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews, 20(6), 299-318. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2006.02.002