Inleiding

Vitamine B12 deficiëntie is in de vroege fase asymptomatisch. Daarna kan macrocytaire anemie optreden en/of een typisch (neuro-) psychiatrisch klachtenbeeld openbaren (Carmel, 2000; Lindenbaum et al., 1988). De symptomen zijn dus zeer divers en kunnen ook variëren in de mate van sterkte (Heil et al., 2012).

Het diagnosticeren van B12 deficiëntie is een uitdaging temeer, omdat er nog vaak (onterecht) verondersteld wordt dat anemie aanwezig moet zijn om de diagnose te kunnen stellen. Bij een aantal onderzoeken heeft men vastgesteld dat het neurologisch klachtenbeeld ernstiger kan zijn bij patiënten zonder anemie (Healton et al., 1991).

Het gevaar bestaat dat de diagnose – en daardoor de behandeling van B12 deficiëntie – wordt vertraagd, met grote gevolgen voor de patiënt. Een snelle diagnose en behandeling zijn dus wenselijk. Gezien de ernst van de ziekte is de kans groot dat het klachtenbeeld blijvend en niet meer terug te draaien is (Hunt et al., 2014).

Onderstaande klachten kunnen voorkomen. Soms is één klacht duidelijk present (bijvoorbeeld: een frequente migraine of tintelingen in handen en voeten of alleen erg moe of een psychische klacht of korte termijn geheugenproblemen), soms een enorme hoeveelheid aan grote en kleine klachten. Wat de patiënten ons vertellen is dat ze sluipenderwijs door de jaren heen achteruit gaan met hun conditie. Dit is ook opgetekend tot in detail vanaf 1901 (Hunter) toen men nog niet wist met welke ziekte men te maken had.

Algemene klachten

  • oververmoeidheid (raar, ‘leeggetrokken’ gevoel), algehele malaise
  • duizeligheid (ook bij rechtop staan), flauwvallen
  • hoofdpijn, migraine
  • haaruitval, vroegtijdig grijs haar
  • brokkelige nagels
  • verhoogde gevoeligheid voor infecties (urineweg, bijholten)
  • kortademigheid of COPD-achtige verschijnselen (vooral bij inspanning), snelle hoge ademhaling
  • schor, stemband verlammingsverschijnselen (zelden)
  • spierzwakte en spierpijnen
  • versnelde hartslag (tachycardie)
  • bleek
  • oorsuizen
  • kouwelijkheid (vooral koude handen en voeten)
  • koortsachtige verschijnselen, gevoel van beginnende griep
  • onbegrepen koorts

Neurologisch Klachtenbeeld

Centraal Zenuwstelsel

Neuropsychiatrisch (vanuit de hersenen)

  • cognitieve achteruitgang
    • geheugen (vooral korte termijn geheugen)
    • concentratieproblemen
    • problemen met het vinden van de juiste woorden (afasie)
    • desoriëntatie
  • depressie (milde tot ernstige), stemmingswisselingen, suïcidaliteit, labiliteit (veel huilen), snelle geïrriteerdheid, woede uitbarstingen
  • angststoornissen, delier, wanen, paranoia, manisch gedrag, hallucinaties, psychose, catatonie, bipolaire stoornis, obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
  • veranderde mentale toestand, persoonlijkheidsveranderingen, vervreemdend gevoel, wazige staat van bewustzijn (brainfog)
  • dementie (prefrontale lob), Alzheimerachtige verschijnselen.

Neurologisch (vanuit het ruggenmerg, o.a. gecombineerde strengziekte)

  • tintelende handen en/of voeten
  • verstoorde gevoelswaarneming op de huid, dove plekken op de huid (paresthesiën)
  • spastisch en onzeker looppatroon (ataxie) (o.a. coördinatie van loopbewegingen, persoon zwaait bijvoorbeeld dingen van tafel, loopt tegen de deurpost; onhandigheid)
  • spierzwakte armen en benen (door de benen zakken)
  • verlammingsverschijnselen
  • spasticiteit
  • afwijkende reflexen
    • positieve Romberg test
    • positief teken van Lhermitte
    • Babinski’s reflex
  • Parkinson-achtige symptomen
  • onwillekeurige bewegingen

Perifeer Zenuwstelsel

Somatisch zenuwstelsel (waarneming zintuigen vanuit ogen, oren, huid (tast) en reukzin)

  • tintelende handen en voeten
  • snel ‘slapende’ handen en voeten
  • spiertrillingen op de huid (bijvoorbeeld ooglid)
  • verminderd vermogen lichaamspositie in de ruimte waar te nemen
  • wazig zien (focus neemt af), optische atrofie
  • oogzenuw ontstekingen en degeneratie
  • gehoorproblemen, vervorming, tinnitus
  • verminderde reuk-, smaak- en tastzin

Autonome zenuwstelsel

  • verstoord slaapritme (niet in slaap komen, niet doorslapen)
  • (onschuldige) hartritmestoornissen (sinusknoop), snelle hartslag
  • incontinent (urinaal en/of feacial)
  • te lage bloeddruk (posturele of orthostatische hypotensie)

Spijsverteringskanaal

  • gebrek aan eetlust, gewichtsverlies (onverklaard)
  • misselijkheid, spugen, opgeblazen gevoel
  • buikpijn (abdominale)
  • glossitis (rode, pijnlijke, gladde tong, eventueel ontstoken)
  • brandend mond syndroom
  • ontsteking aan mondslijmvlies (stomatitis)
  • vaak aften
  • snel bloedend tandvlees
  • (uitbarstingen van) diarree of juist dagen constipatie (ook afwisselend komt voor)

Gynaecologisch

  • atrofie van de vaginale slijmvliezen (daardoor ook pijnlijke, gevoelige vaginawand)
  • chronische vaginale en urineweg infecties
  • onvruchtbaarheid (bij vrouwen én mannen)
  • herhaaldelijke miskramen
  • vroeggeboorten
  • valse positieve pap uitslag (valse pre baarmoederhalskanker test)
  • menstruatieproblemen (hevige bloedingen of juist wegblijven van menstruatie)

Overig

  • rugklachten (onderste extremiteiten)
  • rusteloze benen
  • hyperpigmentatie van de huid of slijmvliezen
  • vitiligo
  • gewrichtspijnen
  • ontstoken slijmvliezen
  • allergieën
  • angina pectoris
  • osteoporose
  • onbegrepen chronische hoest, schorheid

Symptomen baby’s

  • neuraal buis defecten
  • laag geboortegewicht, te kleine schedel
  • veelvuldig huilen, prikkelgevoelig
  • verzwakte zuig- en slikreflex,
  • lachen niet
  • spugen, oprispingen, voedselweigering,
  • onvoldoende gewichtstoename
  • ontwikkelingsachterstand of regressie na eerst vooruitgang (borstvoeding van deficiente moeder)
  • apathie
  • hyperirritabiliteit, convulsies
  • algehele zwakte
  • veel huilen
  • abnormale bewegingen (armen en benen)
  • ataxie
  • insulineresistentie

Symptomen kinderen, adolescenten

  • gedragsproblemen (mild tot ernstig)
  • depressief (mild tot ernstig)
  • cognitieve achteruitgang (geheugen-, concentratieproblemen)
  • misselijk, geen zin in eten
  • groeiproblemen
  • niet meer lachen
  • onwillekeurige bewegingen
  • anorexia

Hoe vaak komen de symptomen voor?

In 2014 is door Hooper et al. een aan vitamine B12-tekort gerelateerde symptomatologie beschreven (Hooper et al., 2014). In een survey met een respons van ongeveer 1000 patiënten in Engeland, gepubliceerd in The British Journal of Nursing, hebben alle patiënten met een vastgesteld vitamine B12-tekort klachten van zeer gevarieerde aard.

De meest algemene:

  • 96% van de patiënten is (ongewoon) algeheel vermoeid
  • 87% wordt vermoeid wakker
  • 34% heeft glossitis
  • 30% haarverlies, aften, wazig zien

Neurologische klachten:

  • 78% heeft last van geheugenverlies
  • 75% slechte concentratie
  • 73% heeft benauwdheidsklachten
  • 66% onhandigheid / ataxie
  • 59% heeft duizeligheidsklachten
  • 56% heeft hartritmestoornissen
  • 50% afasie

Bovenstaande symptomen worden eveneens gevonden bij een survey van de Stichting B12-tekort (Visser et al., 2013). De survey (data nog in bewerking) werd door meer dan 1500 personen ingevuld en geeft o.a. een duidelijk inzicht in de klinische verschijnselen, vertraging in herkenning en behandeling. Bij beide survey ‘s is ook een duidelijke overlap te zien tussen fibromyalgie, ME/ CVS en SOLK.

Met de huidige afkappunten en normaalwaarden liggen misdiagnoses op de loer (Carmel, 2011; Iqtidar & Chaudary, 2012). Vanuit de praktijkervaring schreef de Amerikaanse verpleegkundige Sally Pacholok, samen met Jeffrey Stuart M.D., een zeer toegankelijk boek met goed beschreven knelpunten uit de praktijk en casuïstiek onderbouwd met vele literatuurverwijzingen (Pacholok, 2014 edition 2).

Bovenstaande symptomen staan beschreven in zeer veel gepubliceerde artikelen en in onderstaande literatuur.

© 2016 Clara Plattel, B12 Institute Nederland, Rotterdam

References

Allen, L. H. (1994). Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. (0065-2598 (Print)). doi:D – PIP: 105629

Carmel, R. (2000). Current Concepts in Cobalamin Deficiency. Annual Review of Medicine, 51(1), 357-375. doi:10.1146/annurev.med.51.1.357

Carmel, R. (2011). Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. The American Journal of Clinical Nutrition, 94(1), 348S-358S.

Clarfield, A. (2003). The decreasing prevalence of reversible dementias: an updated meta-analysis. Arch Intern Med, 163, 2219 – 2229.

Clarke, R. (2006). Vitamin B12, folic acid, and the prevention of dementia. The New England journal of medicine, 354(26), 2817-2819.

COLE, M. G., & PRCHAL, J. F. (1984). LOW SERUM VITAMIN B12 IN ALZHEIMER-TYPE DEMENTIA. Age and Ageing, 13(2), 101-105. doi:10.1093/ageing/13.2.101

Emmanuel Andrès, M., Laure Federici, M., & Stéphan Affenberger, M. (2007). B12 deficiency: A look beyond pernicious anemia. The Journal of family practice, 56(7), 6.

Farkas, M., Keskitalo, S., Smith, D. E. C., Bain, N., Semmler, A., Ineichen, B., et al. (2013). Hyperhomocysteinemia in Alzheimer’s Disease: The Hen and the Egg? Journal of Alzheimer’s Disease, 33(4), 1097-1104.

Ford, A., & Almeida, O. (2012). Effect of homocysteine lowering treatment on cognitive function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Alzheimers Dis, 29, 133 – 149.

Gezondheidsraad, N. (2003). Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Publicatie nr: 2003/04.

Goedhart, G., Wal, v. d., van Eijsden, M., & Bonsel, G. J. (2011). Maternal vitamin B-12 and folate status during pregnancy and excessive infant crying. (1872-6232 (Electronic)).

Green, R., Kara, N., & Cocks, H. (2011). Vitamin B12 deficiency: an unusual cause of vocal fold palsy. Journal of Laryngology & Otology, 125(12), 1309-1311. doi:10.1017/s0022215111001824

Healton, E. B., Savage, D. G., Brust, J. C., Garrett, T. J., & Lindenbaum, J. (1991). Neurologic aspects of cobalamin deficiency. (0025-7974 (Print)).

Heil, S. G., de Jonge, R., de Rotte, M. C., van Wijnen, M., Heiner-Fokkema, R. M., Kobold, A. C., et al. (2012). Screening for metabolic vitamin B12 deficiency by holotranscobalamin in patients suspected of vitamin B12 deficiency: a multicentre study. Ann Clin Biochem, 49(Pt 2), 184-189. doi:10.1258/acb.2011.011039

Hooper, M., Hudson, P., Porter, F., & McCaddon, A. (2014). Patient journeys: diagnosis and treatment of pernicious anaemia. (0966-0461 (Print)).

Hunt, A., Harrington, D., & Robinson, S. (2014). Vitamin B12 deficiency, Clinical review. 349. doi:10.1136/bmj.g5226

Iqtidar, N., & Chaudary, M. N. (2012). Misdiagnosed vitamin B12 deficiency a challenge to be confronted by use of modern screening markers. J PAk Med Association.

Kalita, J., Agarwal, R., Chandra, S., & Misra, U. K. (2013). A study of neurobehavioral, clinical psychometric, and P3 changes in vitamin B12 deficiency neurological syndrome. Nutritional neuroscience, 16(1), 39-46. doi:10.1179/1476830512y.0000000028

Lindenbaum, J., Healton, E. B., Savage, D. G., Brust, J. C. M., Garrett, T. J., Podell, E. R., et al. (1988). Neuropsychiatric Disorders Caused by Cobalamin Deficiency in the Absence of Anemia or Macrocytosis. New England Journal of Medicine, 318(26), 1720-1728. doi:doi:10.1056/NEJM198806303182604

Miller, J. W., Garrod, M. G., Allen, L. H., Haan, M. N., & Green, R. (2009). Metabolic evidence of vitamin B-12 deficiency, including high homocysteine and methylmalonic acid and low holotranscobalamin, is more pronounced in older adults with elevated plasma folate. Am J Clin Nutr, 90(6), 1586-1592. doi:10.3945/ajcn.2009.27514

Mitchell, E. S., Conus, N., & Kaput, J. (2014). B vitamin polymorphisms and behavior: Evidence of associations with neurodevelopment, depression, schizophrenia, bipolar disorder and cognitive decline. LID – S0149-7634(14)00204-8 [pii] LID – 10.1016/j.neubiorev.2014.08.006 [doi]. (1873-7528 (Electronic)).

Pacholok, S. M. S., Jeffrey. (2014 edition 2). Could It Be B12?: An Epidemic of Misdiagnoses (2 ed.).

Permoda-Osip, A., Dorszewska, J., Skibinska, M., Chlopocka-Wozniak, M., & Rybakowski, J. K. (2013). Hyperhomocysteinemia in bipolar depression: Clinical and biochemical correlates. Neuropsychobiology, 68(4), 193-196. doi:10.1159/000355292

Pront, R., Margalioth, E. J., Green, R., Eldar-Geva, T., Maimoni, Z., Zimran, A., et al. (2009). Prevalence of low serum cobalamin in infertile couples. Andrologia, 41(1), 46-50. doi:10.1111/j.1439-0272.2008.00895.x

Solomon, L. R. (2016). Functional vitamin B12 deficiency in advanced malignancy: implications for the management of neuropathy and neuropathic pain. Support Care Cancer. doi:10.1007/s00520-016-3175-5

Stabler, S. P. (2013). Vitamin B12 Deficiency. New England Journal of Medicine, 368(2), 149-160. doi:doi:10.1056/NEJMcp1113996

Stuerenburg, H., Mueller-Thomsen, T., & Methner, A. (2004). Vitamin B 12 plasma concentrations in Alzheimer disease. Neuro Endocrinol Lett, 25(Suppl 3), 176 – 177.

Torsvik, I., Ueland, P. M., Markestad, T., & Bjørke-Monsen, A.-L. (2013). Cobalamin supplementation improves motor development and regurgitations in infants: results from a randomized intervention study. The American Journal of Clinical Nutrition, 98(5), 1233-1240. doi:10.3945/ajcn.113.061549

van Dyck, C. H., Lyness, J. M., Rohrbaugh, R. M., & Siegal, A. P. (2009). Cognitive and psychiatric effects of vitamin B₁₂ replacement in dementia with low serum B₁₂ levels: A nursing home study. International Psychogeriatrics, 21(1), 138-147. doi:10.1017/s1041610208007904

Visser, P. (2013). On line Survey 1500 patients diagnosed with vitamin B12-deficiency. from Stichting B12 tekort

Zhang, Y., Hodgson, N. W., Trivedi, M. S., Abdolmaleky, H. M., Fournier, M., Cuenod, M., et al. (2016). Decreased Brain Levels of Vitamin B12 in Aging, Autism and Schizophrenia. PLoS ONE, 11(1), e0146797. doi:10.1371/journal.pone.0146797

© 2016 Clara Plattel, B12 Institute Nederland, Rotterdam