Er wenden zich steeds meer patiënten tot ons met vitamine B12-gerelateerde klachten die niet (meer) behandeld worden. Oorzaak zijn bijvoorbeeld laagnormale waarden of niet gemeten B12 waarden, omdat er geen anemie aanwezig is. Soms wordt de behandeling gestaakt na de opstartdosis injecties i.m.. Ondanks dat we deze valkuilen in onze reactie op het nieuwe standpunt van de NHG hebben genoemd en ondanks dat bovenstaande valkuilen ook duidelijk door de NHG in de nieuwe richtlijn worden benoemd, vinden we het belangrijk misvattingen in de diagnose en behandeling nog eens duidelijk voor het voetlicht te brengen.

  1. B12-deficiëntie komt vaak voor zonder bloedarmoede. Sinds 1901 wordt er al gepubliceerd over symptomen voorafgaande aan de bloedarmoede en afwijkend hematologisch bloedbeeld.

Het is belangrijk om bij een vermoeden van symptomatische B12-deficiëntie een serumbepaling van B12 te doen (naast andere bepalingen om andere ziekten uit te sluiten, zoals schildklierziekten en Lyme bijvoorbeeld), ook wanneer er geen bloedarmoede geconstateerd is. Deze misvatting veroorzaakt veel onnodige misdiagnoses (Iqtidar, 2012) en daarmee veel leed (en kosten). Zie ons artikel en referenties: http://wp.me/P5dzwH-1h, als ook de voorlopige uitkomsten van ons onderzoek naar B12-deficiëntie en de relatie met anemie (n=161.541): http://wp.me/P5dzwH-7i . Ook de WHO en de NHG-richtlijnen refereren aan dit standpunt.

  1. Het meten van vitamine B12-waarde tijdens of na behandeling om de effectiviteit van de behandeling te toetsen heeft geen enkele zin. De waarde moet hoog zijn. Biochemie correleert niet met klinische verschijnselen. Zie ook punt 4, noot 2.

                   Zie ook punt 3.

Suppletie (2x per week intramusculair of diep subcutaan gedurende 5 weken, of 1x per week gedurende 10 weken 1000 mcg hydro(xo)cobalamine B12 injecties) wordt eerst adequaat ingezet bij vastgestelde deficiëntie. Als nu gemeten wordt, is de B12 waarde, als het goed is, zeer hoog. Dat mag geen reden zijn om te stoppen met injecties.

         MMA / homocysteïne testen na suppletie?

Dat geldt ook voor het testen van de MMA / homocysteïne. Als deze omlaag zijn gezakt naar de normaalwaarden, geeft dat alleen aan dat de behandeling aanslaat. Dat feit mag niet gebruikt worden om het effect van de behandeling te meten (‘waarden zijn nu goed, dus we stoppen met behandelen’). Zie ook de NHG-richtlijn (‘testen heeft geen zin’). Suppletie kan pas worden afgebouwd naar een onderhoudsdosis als de klachten grotendeels weg zijn. Helemaal stoppen met de behandeling (omdat B12 / MMA / homocysteïnewaarden weer op de normaalwaarden zijn beland) terwijl de oorzaak niet is weggenomen, is geen correcte behandeling. De klachten zullen terugkomen (zie punt 3).

Het duurt erg lang (voor iedere cliënt is dat verschillend) voordat de weefsels zijn hersteld. Terwijl de biochemie al normaal is, kunnen de klachten nog lang aanhouden. Bij duidelijke neurologische klachten: injecties 2x per week gedurende één jaar tot twee jaar injecteren (bron: Farmacotherapeutisch Kompas en leert ook onze klinische ervaring).

  1. Als de oorzaak van B12 tekort niet is weggenomen, mag er nooit gestopt worden met behandeling. (Is ook NHG standpunt).

Beeldend: je injecteert in een lekke emmer. Bij het stoppen van toedienen injecties, zullen de klachten terugkomen, met ernstige gevolgen voor de patiënt.

  1. Overdoseren kan niet, ook niet bij kinderen.

B12-suppletie is niet toxisch. Zelfs de Gezondheidsraad komt niet met een bovengrens voor inname. Voorbeeld: bij de CyanoKit, die wordt gebruikt bij rookvergiftiging, wordt de levensreddende vitamine B12 hydro(xo)cobalamine intraveneus toegediend, wat overeenkomt met 5000 maal een B12-injectie per keer. De B12-waarden kunnen daarbij oplopen tot 15000 tot 75000 pmol/L. Behalve eventueel wat rode urine (bij intraveneuze toediening), wat onschuldige verkleuring van de huid en eventuele zachte ontlasting, worden er verder geen bijwerkingen gemeld. Serumwaarde B12 na injecteren zegt niets over of het genoeg bij de weefsels aankomt en dus effectief genoeg is.

Note: Een tekort bij kinderen kan desastreus uitpakken in hun groei en ontwikkeling. Bij twijfel: niet aarzelen. Dus ook (juist) als een vrouw zwanger is, is een te laag B12 gehalte bij haar zeer nadelig voor de ontwikkeling van het kind.

Note 2: Verhoogde labwaarden van B12 zonder suppletie (boven de normaalwaarden) zijn van belang om leverziekten of hematologische aandoeningen op te sporen. Verhoogde waarden (of normaalwaarden) met suppletie B12 zeggen niets over de effectiviteit van de suppletie. Het klachtenbeeld van de patiënt is leidend.

  1. Herstel bij B12-tekort duurt vaak lang.

Vaak wil men een snel herstel zien na jaren tobben. Sommigen merken meteen een kleine verbetering, anderen later pas. Verbetering wil nog niet zeggen: beter. Sommigen doen er jaren over om te herstellen en redelijk klachtenvrij door het leven te gaan. Herstel van neurologische en neuro-psychiatrische schade, van kapotte zenuwbanen en spierweefsels, duurt lang, zeker als het tekort al langer bestaat. Langer frequent injecteren loont, zeker bij duidelijke neurologische klachten en moeheid. We merken dat de klacht ‘nog niet zoveel aankunnen’ het langste blijft.

  1. Tijdelijke verergering van klachten na suppletie.

Soms zien we een onverklaarbare verergering van klachten na meerdere suppleties, soms ook pas weken later. Na een tijdje verdwijnen deze verergerde klachten weer. De oorzaak hiervan is nog niet voldoende onderzocht. Waarschijnlijk worden reeds aangetaste cellen afgebroken waarna herstel kan intreden. Een fout die dan vaak wordt gemaakt is, dat men stopt met de behandeling ‘want de klachten worden erger’. Deze redenering klopt niet als er reeds een B12-deficientie is vastgesteld: suppletie is dan hard nodig.

  1. Vitamine B12-deficientie kan ernstige neurologische en neuropsychiatrische klachten veroorzaken.

B12 deficiëntie kan mild tot ernstige (neuro-)psychiatrische klachten genereren. Dit wordt tot nu toe zeer onderschat. Deze klachten worden al sinds 1900 beschreven en kunnen vooruitlopen op een afwijkend bloedbeeld. Vitamine B12 is betrokken bij zeer veel verschillende processen in het lichaam, waardoor het klachtenbeeld zo divers is. Zeer pijnlijke spieren, heupen, voeten en handen, maar ook uitvalklachten. Ook milde tot zeer ernstige depressies, paniekstoornissen en andere psychische stoornissen, zoals bipolaire stoornissen en psychoses. De psychische klachten hebben dus een lichamelijke oorzaak en zitten niet persé tussen de oren. Zie ook ons artikel over het nut van een goede differentiaaldiagnose B12/ folaat-tekort bij depressies, stemmingswisselingen, psychoses: http://wp.me/P5dzwH-24.

  1. Niet slikken zonder te testen, ook geen smelttabletten. (Zie ook ons artikel inzake B12-(smelt-)tabletten, sprays en pleistergebruik, onderaan de pagina).

Ons devies: Niet zomaar vitaminepillen of smelttabletten slikken zonder eerst te testen. Wij krijgen steeds vaker patiënten die eerst (smelt-)tabletten innamen vanwege klachten gerelateerd aan B12-tekort. De klachten verdwijnen niet, ook niet na drie maanden, of te weinig na een eerste verbetering. Vervolgens probeert men dan bij de dokter alsnog injecties te krijgen. Als op dat moment B12 wordt gemeten, is de waarde enorm vals verhoogd, waardoor geen goede diagnose kan worden gesteld. De patiënt wordt niet meer geholpen vanwege de ‘uitmuntende B12- waarden’.

Noot: De behandeling kan plaatsvinden op basis van de waarden voorafgaande aan de suppletie. Alle waarden erna mogen niet gebruikt worden om de effectiviteit te beoordelen, B12 blijft nog lang verhoogd in het bloed.

  1. Vitamine B12 tekort kent vele oorzaken.

Het absorptieproces van vitamine B12 is een van de meest ingewikkelde van het lichaam. ‘Onderweg’ kan er veel misgaan. Antistoffen intrinsieke factor en pariëtale cellen zijn slechts twee van de oorzaken. Wanneer deze antistoffen niet worden aangetroffen, mag dus niet de conclusie worden getrokken dat er geen vitamine B12-deficiëntie aanwezig is. 20% van de patiënten met pernicieuze anemie heeft sowieso géén antistoffen; daarnaast zijn er dus nog andere oorzaken. https://www.ntvg.nl/artikelen/fysiologie-en-pathofysiologie-van-de-intrinsic-factor-secretie-en-de-cobalaminevitamine/volledig

  1. Vitamine B12 tekort komt ook voor bij kinderen en jongeren.

Prevalentie van B12-deficiëntie is het hoogst bij ouderen, 25% tot 35% in verpleegtehuizen. Maar wat men vaak niet realiseert, is dat B12-deficiëntie ook bij jongeren voorkomt en dat de incidentie/prevalentie bij hen veel hoger is dan men aanneemt: “Thirty-nine percent of subjects had plasma vitamin B-12 concentrations < 258 pmol/L, 17% had concentrations < 185 pmol/L, and 9% had concentrations < 148 pmol/L, with little difference between age groups“ (Tucker, et al, 2000).

  1. Vitamine B12 is niet verslavend.

Er is wel een behoefte aan verbetering (lees: injecties), gezien de vaak lange voorgeschiedenis van klachten. Men is bang terug te vallen na een opleving.

  1. Orale suppletie heeft niet onze voorkeur.

B12 deficiëntie is een ernstige ziekte die onbehandeld kan leiden tot blijvende neurologische en cognitieve schade en invaliditeit. Onbehandelde B12 deficiëntie kan leiden tot de dood. Jaarlijks sterven mensen onnodig aan B12 en folaat deficiëntie (CBS 2016). Wij geven daarom de voorkeur aan injecties, aangezien wij vinden dat de werking van orale suppletie niet (voldoende) wetenschappelijk is bewezen en de ziekte te ernstig is om het risico te lopen op blijvende schade voor de patiënt. Behalve zeer flinterdun bewijs in de literatuur (zie onze reactie op standpunt NHG voorzien van relevante literatuurverwijzingen http://wp.me/P5dzwH-1h,) zien we ook in onze praktijk dat patiënten na een eerste verbetering in het klachtenpatroon na orale suppletie, weer terugvallen en uiteindelijk niet opknappen. Injecties zijn dan geboden. De veronderstelling dat er ‘dus geen vitamine B12-deficiëntie aanwezig kan zijn, aangezien men niet opknapt van orale suppletie’ klopt dus niet. Dat zien wij dagelijks terug in de klinische praktijk. Wat misschien voor de één werkt, werkt niet voor de ander. Zeker ook vanwege de vele onderliggende oorzaken van een B12-tekort, is de behandeling niet te generaliseren. Door injecties te geven, omzeilt men het eventuele aanwezige absorptieprobleem en kunnen de patiënten maximale profijt krijgen van hun behandeling.

Als er een terugval is door bijvoorbeeld onderbehandeling, of het (foutief) stoppen van de behandeling zonder dat de oorzaak is weggenomen, duurt het vaak langer voordat men opnieuw herstelt. Neem geen risico. Een mens is geen ‘Labwaarde’.

  1. Afbouwen van de behandeling naar een onderhoudsdosering met te lage frequentie.

Wij merken in de praktijk dat het NHG protocol* voor veel patiënten niet afdoende is en dat de klachten terugkomen zodra er wordt overgegaan naar éénmaal een injectie in de twee of drie maanden. Ook hier geldt: persoonlijk toegesneden behandeling is noodzakelijk. 

In overleg met de patiënt: eerst behoorlijk klachtenvrij zijn (dat kan soms lang duren, soms meer dan twee jaar), daarna proberen de injecties rustig af te bouwen door er steeds een dag extra tussen te laten. Komen de klachten terug, dan is de frequentie te laag.

Bij duidelijke neurologische klachten (afasie, tintelingen, ataxie, mood disorders, depressie, cognitieve problemen) kan tweemaal in de week B12 i.m. nodig zijn om te herstellen. Dit staat ook duidelijk in de bijsluiter van de hydroxocobalamine. Overdoseren kan niet, er is daarom door de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad 2003) ook geen bovengrens voor inname van B12 supplementen gesteld.

*(De NHG richtlijn: 2 wekelijks gedurende 5 weken, dan wel 1 x wekelijks gedurende 10 weken, daarna onderhoudsdosis 1 x twee maanden.)

  1. B12-deficiëntie kan een erfelijke factor hebben

Soms zijn complete families getroffen. Eerst de ouders (of een ouder), daarna de (jonge) kinderen.

  1. B12-deficiëntie bij veganisten en vegetariërs.

Bij vegetariërs en veganisten is er een zeer grote kans aanwezig om een B12-deficiëntie te ontwikkelen, gezien het feit dat vitamine B12 alleen in dierlijke producten aanwezig is. Door onderliggende (erfelijke) opnamestoornissen kan het echter voorkomen dat orale suppletie niet genoeg is om tekorten aan te vullen en men toch klachten ontwikkelt die wijzen op een B12-deficiëntie. Ook in deze gevallen zijn injecties geboden. Houd er wel rekening mee dat als de patiënt B12-pillen heeft geslikt om de waarden aan te vullen, deze waarden in de meeste gevallen vals verhoogd kunnen zijn. B12-waarden mogen nu niet meer gebruikt worden om de effectiviteit van de behandeling aan te tonen.

  1. B12-deficiëntie na maagoperaties.

Wij zien een toenemend aantal mensen met obesitas die zich laten behandelen met een maagverkleining. Door gebrekkige kennis van de vitamineabsorptie (o.a. de intrinsic factor is zeer verminderd), onderschatting van de ernst van de gevolgen van (o.a.) B12 deficiëntie en de vaak onvoldoende werking van orale suppletie, zien wij een toename in onze praktijk van patiënten met veel klachten als gevolg van B12 deficiëntie. Omdat vaak ook de serum B12 waarden door de inname van pillen vals verhoogd zijn, en er vaak ook geen anemie aanwezig is, wordt vaak niet gedacht aan B12 deficiëntie. Dit heeft grote gevolgen voor de patiënt die veel te lang met klachten blijft rondlopen, met het gevaar dat deze steeds ernstiger worden en blijvend kunnen zijn. Ook mensen die een maagoperatie hebben ondergaan als gevolg van maagkanker, lopen een risico.

Referenties zie onze reactie: http://wp.me/P5dzwH-1h

Nogmaals: gezien de onomkeerbaarheid van de klachten en de mogelijke invaliditeit bij onderbehandeling, is het zaak adequate suppletie (intramusculair) te geven bij duidelijke symptomatologie. Luisteren naar de klachten van de cliënt is ons devies.

© 2018 Clara Plattel, B12 Institute Nederland, Rotterdam