Behandeling bij vastgestelde B12 deficiëntie

De specialisten van het B12 Institute volgen voornamelijk de ‘Guidelines for the diagnosis and treatment of Cobalamin and Folate disorders  van de British Committee for Standards in Haematology’. Zie:

https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/diagnosis-of-b12-and-folate-deficiency 

Daarnaast volgen wij de protocollen van het NHG en de Federatie van Medisch Specialisten. Waar nodig wijken wij daar vanaf, altijd met onderbouwing van onze beslissing.

Standaardbehandeling

Standaard worden i.m. injecties gegeven volgens het Farmacotherapeutisch Kompas en bijsluiter.

[Link: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydroxocobalamine__vitamine_b12_  Daarna openklappen: Dosering]

Profylaxe en behandeling van vitamine B12 deficiëntie: begindosering: intramusculair of diep subcutaan: 10 injecties Hydroxocobalamine à 1000 mcg met een interval van tenminste drie dagen; onderhoudsdosering 1000 mcg eenmaal per twee maanden of 300 mcg eenmaal per maand. Suppletie levenslang wanneer de onderliggende oorzaak van het tekort niet is weggenomen.

Behandeling bij een duidelijk neurologisch klachtenbeeld

Bij duidelijke neurologische afwijkingen geven wij Hydroxocobalamine: 10 injecties à 1000 mcg een- à tweemaal per week gedurende bijvoorbeeld twee jaar.

Wij merken in de praktijk en door de vele signalen uit de patiëntenverenigingen, dat de standaard onderhoudsdosering vaak niet voldoende is. Dit is ook beschreven in de vakliteratuur. Vaak komen de klachten, nadat ze eerst waren verdwenen, na verloop van tijd weer terug. Ook wordt soms te snel overgegaan tot een onderhoudsdosering, terwijl de klachten nog volop aanwezig zijn. Dit is gezien de ernst van de ziekte onwenselijk. Over-doseren is niet mogelijk: er is door de Gezondheidsraad geen bovengrens gesteld. Teveel hydroxocobalamine wordt renaal geklaard. Ook bij zeer ernstige (neuro)psychiatrische afwijkingen wordt gekeken of het afwijken van de standaard noodzakelijk is.

Een patiëntgerichte behandeling staat bij ons centraal.

Eventuele bijwerkingen

  • hoofdpijn (vaak: 1 tot 10%)
  • acne, acneïforme dermatitis
  • allergische huidreacties, zoals eczeem en exantheem, veroorzaakt door het cobalt
  • allergische reacties, zoals jeuk, urticaria (soms)
  • anafylactische shock (zeer zelden: < 0,01%)

Beginverergering

Uit de praktijk, en zoals beschreven in de literatuur, blijkt dat soms na aanvang van de suppletie een verergering van het klachtenbeeld (zoals bovenstaande bijwerkingen) optreedt. De verergering verdwijnt na enkele dagen of weken. Dit fenomeen is chemisch gezien nog niet helemaal verklaarbaar. Zeker is, dat de verergering niet tot de conclusie mag leiden dat er geen B12 deficiëntie aanwezig is. Dit verschijnsel mag dus niet gebruikt worden om de behandeling te stoppen na een eerdere vastgestelde symptomatische B12 deficiëntie. Overleg met de behandelende arts is daarbij noodzakelijk.

Attentie 1

We zien soms dat mensen ongeduldig worden doordat ze maar langzaam herstellen, wat begrijpelijk is. Maar we raden ten zeerste aan niet op eigen houtje methylcobalamine of adenosylcobalamine / methylfolaat (oraal of via injecties) te gaan gebruiken. Reden is de kans op matige tot ernstige bijwerkingen. B12 deficiëntie, vooral met klachten die al lang voordat de diagnose werd gesteld bestonden, is een ernstige ziekte waar u langzaam van herstelt.

Attentie 2

Behandeling van B12 deficiëntie leidt tot de productie van nieuwe erytrocyten. Bij aanwezigheid van anemie en/of verlaagde erytrocyten, kan dit resulteren in een verhoogd intracellulair gebruik van kalium (potassium), met als mogelijk gevolg een ernstig kaliumtekort (hypokalemia). Dit gebeurt meestal alleen bij aanvang van de behandeling met injecties. In dat geval zijn een adequate behandeling en monitoring noodzakelijk.

Geen intoxicatie bij gebruik van hydroxocobalamine

Hydroxocobalamine i.m / i.v. kun je niet overdoseren. Cobalamine kun je niet overdoseren. Dat onderschrijven alle wetenschappers op het vakgebied. Het wordt ook gestaafd door de Gezondheidsraad, die geen bovengrens voor de inname heeft aangegeven (2003). Daarnaast wordt het bekrachtigd door de Tuchtraad (in 2011), nadat een huisarts werd aangeklaagd omdat hij B12 injecties had voorgeschreven (eenmaal in de maand) bij een vastgestelde B12 deficiëntie na een Gastric Bypass. De patiënt kreeg tijdens de behandeling last van tintelingen, maar of dit het gevolg was van beginverergering of onderbehandeling, werd niet duidelijk. Inmiddels weten we dat sommige patiënten, zeker die met verminderde IF door een Gastric Bypass, niet voldoende hebben aan één injectie per maand.

Patiënten kunnen overigens wel (pseudo) allergisch reageren op injecties. Ook hier geldt: we geven een patiënt-gerichte behandeling. Een behandeling op maat. 

Kan de cobaltwaarde worden verhoogd door hydroxocobalamine injecties? Bij een van onze patiënten, die ook een ander ziekenhuis bezocht, deden de artsen van dat ziekenhuis een cobalt-meting die een verhoging aangaf. Geconcludeerd werd dat dit werd veroorzaakt door de B12 injecties: men dacht dat er sprake was van een overdosering bij de injecties. maar een cobalt-atoom kan in het lichaam niet vrijkomen uit het hydroxycobalamine molecuul. Wat het lab en het ziekenhuis zich niet realiseerden, was dat bij de meting ook de cobalt die is gebonden aan het hydroxomolecuul werd gemeten. Vrije cobalt-metingen worden voor zover wij weten in Nederland niet gedaan. Je krijgt dus vaak een verhoogde uitslag, waardoor het lijkt of je een vergiftiging hebt opgelopen. 

Attentie 3: Orale suppletie

Het gebruik van injecties heeft onze voorkeur bij een behandeling van aangetoonde symptomatische B12 deficiëntie, zeker indien er daarnaast neurologische klachten aanwezig zijn. Hydroxocobalamine is het enige goedgekeurde medicijn voor deze ziekte dat door Zorg Instituut Nederland is toegelaten in het basispakket. Door de jaren heen verschenen er evenwel steeds meer publicaties die zouden bewijzen dat injecties eventueel vervangen zouden kunnen worden door orale supplementen omdat ‘deze net zo goed zouden werken ‘.

Soms wordt ons om wetenschappelijke literatuur gevraagd waarin wordt bewezen dat injecties beter werken dan tabletten. Daarmee worden de zaken in feite omgedraaid: de injecties zijn de Gouden Standaard bij de behandeling van symptomatische B12 deficiëntie, tabletten niet. 

Dat injecties sinds jaar en dag de Gouden Standaard zijn, is logisch, aangezien daarmee het gehele absorptieprobleem wordt omzeild: de weg die vlees, vis, boter, kaas en eieren aflegt door het lichaam. Patiënten die een injectie krijgen, hebben binnen een minuut een B12 waarde van meer dan 1475 pmol/L.

Gezien de progressieve aard en de ernst van de aandoening, en de onomkeerbaarheid van sommige klinische verschijnselen, zijn wij van mening dat bij twijfel tot behandeling met injecties moet worden overgegaan. Afwachten is geen bewezen optie. De behandeling dient bij een duidelijk neurologisch klachtenbeeld via de meest effectieve manier adequaat te worden ingezet, zeker als andere ziekten kunnen worden uitgesloten.

Kinderen

Ook bij kinderen vinden we het inzetten van injecties bij neurologische of ernstige aan B12 gerelateerde klachten een goede en efficiënte methode. Uit veel publicaties blijkt namelijk dat men zich ernstig zorgen maakt over de gevolgen van een B12 deficiëntie op de langere termijn bij kinderen. Vandaar dat we kiezen voor de meest effectieve behandeling.

Mocht een kind niet goed reageren op een injectie, dan wordt de medicatie meteen aangepast of kan worden overgegaan op tabletten.

Ook hier geldt: we geven een patiënt-gerichte behandeling. Geen patiënt is gelijk en niemand krijgt dezelfde behandeling. 

© 2016-2019 B12 Research Institute & Treatment Center Nederland, Rotterdam

Caution note about the use of oral B12 supplements

Guidelines for the diagnosis and treatment of Cobalamin and Folate disorders by British Comm. for Standards in Haematology