Behandeling bij vastgestelde B12 deficiëntie

De specialisten van het B12 Institute volgen merendeel 

Guidelines for the diagnosis and treatment of Cobalamin and Folate disorders  van de British Committee for Standards in Haematology.

https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/diagnosis-of-b12-and-folate-deficiency 

Daarnaast uiteraard de protocollen van de NHG en de Federatie van Medisch Specialisten en wijken daar zonodig onderbouwd van af.

Standaardbehandeling 

Injecties i.m. volgens het Farmacotherapeutisch Kompas en bijsluiter

[Link: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydroxocobalamine__vitamine_b12_  Daarna openklappen: Dosering]

  • Profylaxe en behandeling van vitamine B12 deficiëntie  Begindosering: intramusculair of diep subcutaan: Hydroxocobalamine: 10 injecties à 1000 mcg met een interval van ten minste drie dagen; onderhoudsdosering 1000 mcg eenmaal per twee maanden of 300 mcg eenmaal per maand. Suppletie levenslang als onderliggende oorzaak van het tekort niet is weggenomen.

Bij een duidelijk neurologisch klachtenbeeld (!)

  • Bij duidelijk neurologische afwijkingen Hydroxocobalamine: 10 injecties à 1000 mcg een- à tweemaal per week gedurende bijvoorbeeld twee jaar.

Wij merken in de praktijk en door de vele signalen uit de patiëntenverenigingen, dat de standaard onderhoudsdosering vaak niet afdoende is. Dit is ook beschreven in de literatuur. Na het verdwijnen van de klachten, komen deze na verloop van tijd weer terug. Ook wordt er soms te snel overgegaan tot een onderhoudsdosering, terwijl de klachten nog volop aanwezig zijn. Dit is gezien de ernst van de ziekte niet wenselijk. Overdoseren is niet mogelijk, er is door de Gezondheidsraad geen bovengrens aan gesteld. Teveel hydroxocobalamine wordt renaal geklaard. Ook bij zeer ernstige (neuro-)psychiatrische afwijkingen, kijken we of afwijken van de standaard noodzakelijk is.

Wij geven altijd een patiënt-centered behandeling.

Eventuele bijwerkingen

  • Hoofdpijn (vaak: 1 tot 10%)
  • Acne, acneïforme dermatitis
  • Allergische huidreacties, zoals eczeem en exantheem, veroorzaakt door het cobalt
  • Allergische reacties, zoals jeuk, urticaria (soms)
  • Anafylactische shock (zeer zelden: < 0,01%)

Beginverergering

Uit de praktijk, en zoals beschreven in de literatuur, blijkt dat soms na aanvang van de suppletie een verergering van het klachtenbeeld (zoals bovenstaande bijwerkingen) optreedt. Deze verdwijnt na enkele dagen of weken. Dit fenomeen wordt, chemisch gezien, nog niet helemaal begrepen. Zeker is, dat de verergering niet tot de conclusie mag leiden dat er geen B12 deficiëntie aanwezig is. Dit verschijnsel mag dus niet gebruikt worden om de behandeling te staken na een eerdere vastgestelde symptomatische B12 deficiëntie. Altijd overleggen met je behandelende arts.

Attentie 1

We zien soms dat mensen ongeduldig worden en snel willen herstellen (begrijpelijk). Ga niet op eigen houtje methylcobalamine of adenosylcobalamine / methylfolaat (oraal of via injecties) erbij gebruiken vanwege de kans op matige tot ernstige bijwerkingen. B12 deficiëntie, vooral met lang bestaande klachten voordat de diagnose is gesteld, is een ernstige ziekte waar u langzaam van hersteld.

Attentie 2

Behandeling van B12 deficiëntie leidt tot de productie van nieuwe erytrocyten. Bij aanwezigheid van anemie en/ of verlaagde erytrocyten, kan dit resulteren in een verhoogd intracellulair gebruik van kalium (potassium), met als mogelijk gevolg een ernstig kalium tekort (hypokalemia).  Dit is meestal alleen het geval bij aanvang van de behandeling met injecties. In dat geval zijn een adequate behandeling en monitoring noodzakelijk.

Geen intoxicatie bij gebruik van hydroxocobalamine

Hydroxocobalamine i.m / i.v. kun je niet overdoseren.

Cobalamine kun je niet overdoseren. Deze kennis wordt beaamd door alle wetenschappers op dit gebied en gestaafd door de Gezondheidsraad die geen bovengrens voor de inname heeft aangegeven (2003). Dit is bekrachtigd door de Tuchtraad in 2011 nadat iemand zijn huisarts had aangeklaagd omdat deze B12 injecties had voorgeschreven (1 maal in de maand) bij een vastgestelde B12 deficiëntie na een Gastric Bypass. Probleem: patiënt kreeg/had tintelingen tijdens de behandeling (beginverergering of juist ónderbehandeling? We weten inmiddels dat bij sommige patiënten, zeker met verminderde IF door Gastric Bypass, niet voldoende hebben aan 1 injectie in de maand..).

Dat betekent niet dat iemand een (pseudo) allergische reactie kan hebben op injecties! Ook hier geldt weer: PATIENT CENTERED TREATMENT. Een behandeling op maat. Puzzelen voor gevorderden.

Cobalt verhoogd door hydroxocobalamine injecties?

Bij een patiente, die tevens een ander ziekenhuis bezocht, hebben deze artsen een cobalt-meting gedaan die verhoogd bleek. Daarop trok men de conclusie dat dit gekomen moest zijn door de injecties (men was bang voor overdosering bij injecties). Hierop gingen wij op onderzoek uit aangezien het atoom niet kan vrijkomen uit het molecuul. Wat het lab / het ziekehuis nzich niet realiseerde, was dat óók de cobalt gebonden aan de hydroxomolecuul werd gemeten. Vrije cobalt metingen worden, voor zover wij weten, in Nederland niet gedaan. Je krijgt dus vaak een verhoogde uitslag zodat lijkt of je een vergiftiging hebt opgelopen. Het cobalt-atoom kan in het lichaam echter NIET vrijkomen uit het hydroxycobalamine molecuul.

Attentie 3: Orale suppletie

Wij gebruiken injecties als eerste voorkeur voor een behandeling bij een aangetoonde symptomatische B12 deficiëntie, zeker als er neurologische klachten aanwezig zijn.

Hydroxocobalamine is het enige goedgekeurde medicijn voor deze ziekte en door het Zorg Institute Nederland toegelaten in het basispakket. Door de jaren heen kwamen er evenwel steeds meer publicaties die zouden bewijzen dat injecties eventueel vervangen zouden kunnen worden door orale supplementen omdat ‘deze net zo goed zouden werken ‘. 

Ons wordt soms om wetenschappelijk bewijs gevraagd dat injecties beter werken dan tabletten. Dit is de zaken omdraaien en zeer schadelijk voor de behandeling en dus het herstel van patiënten.

Terwijl injecties sinds jaar en dag de Gouden Standaard behandeling is bij een symptomatische B12 deficiëntie, wat een logische zaak is aangezien je hiermee het hele absorptieprobleem omzeilt (de weg van het vlees, vis boter, kaas en eieren), is er nog nooit een fatsoenlijk onderzoek geweest waarbij de klinische uitkomsten zijn getoetst bij het gebruik van tabletten. Zelfs de laatste grote Cochrane review wordt gebruikt om aan te tonen dat ‘men het niet weet’ terwijl er toch duidelijk als conclusie staat dat het bewijs erg zwak is (‘Evidence is low to very low’) aangezien de klinische uitkomsten niet mee zijn genomen. Toch wel een voorwaarde voor een middel dat moet werken. Dat de bloedwaarden stijgen, is een zeer logisch fysiologisch gevolg van suppletie, maar dat wil niet zeggen dat de mensen daarna beter zijn of dat de ‘levervoorraad daarmee voldoende is aangevuld’. Patiënten die een injectie krijgen, hebben binnen een minuut een B12 waarde van meer dan 1475 pmol/L.

Doordat er nonchalant over deze ziekte wordt gedaan en een zekere mate van hysterie over injecties waart, worden er nu op veel plekken tabletten gepromoot zonder nuchter nadenken of bewijs, tot grote vreugde van de vitaminefabrikanten. Dat ook de mening en ervaringen van geloofwaardige patiëntenverenigingen over de hele wereld en passant terzijde wordt geschoven, ook door de n=1 patiënten bij wie toevallig de tabletten wél (voldoende?) hebben geholpen, geeft te denken. Het gebruik van tabletten wordt ook aanbevolen vanuit de NHG als eerste behandeling, maar wél met als bijschrift: ‘injecties zijn geïndiceerd bij erge lage B12 waarden’. Deze nuances verdwijnen in het geschreeuw van alle dag en dat zien we terug in de praktijk. 

Gezien de progressieve aard en de ernst van de aandoening, en de onomkeerbaarheid van sommige klinische verschijnselen, zijn wij van mening dat bij twijfel tot behandeling met injecties moet worden overgegaan. Afwachten is geen bewezen optie. De behandeling dient bij een duidelijk neurologisch klachtenbeeld via de meest effectieve manier adequaat te worden ingezet, zeker als andere ziekten zijn uitgesloten.

Kinderen

Ook bij kinderen vinden we het inzetten van injecties bij neurologische of ernstige aan B12 gerelateerde klachten een goede en efficiënte methode. Uit menige publicatie blijkt namelijk dat men zich ernstig zorgen maakt over de gevolgen van een B12 deficiëntie op de langere termijn bij kinderen. Juist dát vinden we ‘reuze zielig’.

En voor de n=1 ervaringsdeskundigen onder u: als er een reactie komt op de injectie, wat kan en door ons duidelijk wordt gecommuniceerd, wordt de medicatie aangepast en kunnen we zelfs in overleg overgaan op tabletten.

Ook hier geldt: PATIENT CENTERED TREATMENT >>> Geen patient is gelijk en niemand krijgt dezelfde behandeling. 

© 2016-2019 B12 Research Institute & Treatment Center Nederland, Rotterdam

Caution note about the use of oral B12 supplements

Guidelines for the diagnosis and treatment of Cobalamin and Folate disorders by British Comm. for Standards in Haematology